Telepsykiatri_blog_kim_mathiasen

Psykolog, ph.d.-studerende i Telepsykiatrisk Forskningsenhed og initiativtager til Internetpsykiatrien

I perioden fra marts 2016 til marts 2017 gennemføres et videnskabeligt studie i Telepsykiatrisk Forskningsenhed på Telepsykiatrisk Center i Region Syddanmark som en del af et stort EU-projekt E-compared. Studiet har til formål at afprøve en ny behandling af depression, der kombinerer psykologiske konsultationer med et internetbaseret behandlingsprogram. Men – jeg tillader mig at begynde et andet sted…

Historien bag projektet
Da jeg begyndte at interessere mig for internetbaseret psykoterapi i 2006, var der ingen interesse for det i Danmark og ingen, der arbejdede med det. Jeg troede derfor, at jeg havde fået en helt original idé og gik med stor energi i gang med at undersøge det nærmere. Det skulle dog hurtigt vise sig ikke at være tilfældet.

I flere af vores nabolande havde de forsket i internetbaseret psykoterapi siden slutningen af 1990’erne. Blandt andet var der i Stockholm etableret en klinik på Karolinska Sykehus og i Storbritannien var internetbaseret terapi en del af deres tilbud i det gigantiske projekt ‘Increased Access to Psychotherapy’ (IAPT), der blev ført an af den berømte psykolog og forsker David Clark.

De første programmer
I stedet for at ærgres over vores næsten ti års forsinkelse, vendte jeg og computergrafiker Karsten Flindt det til en fordel, og lod os inspirere af de tilsyneladende meget lovende resultater fra udlandet.

Vi forfattede og designede fra 2006 – 2009 tre programmer til hhv. panikangst, social fobi og eksamensangst. Erfaringerne herfra var mange og interessante. Blandt andet modtog jeg jævnligt mails fra brugerne af programmerne, som havde en meget personlig karakter. Nærmest som om vi kendte hinanden godt – faktisk ligner de forbløffende meget de mails, jeg har modtaget fra patienter, jeg har haft i forløb ved traditionelt fremmøde. Dette på trods af, at vi aldrig havde mødt hinanden. Der så altså ud til at dannes en terapeutisk alliance af en slags selv om behandlingen blev leveret over internettet.

Afprøvning i klinikken
Min erfaring med disse første programmer dannede baggrund for, at jeg i 2010 blev spurgt, om jeg ville lede et projekt på Klinik for OCD og Angstlidelser på Aarhus Universitetshospital, hvor det engelske program FearFighter skulle oversættes og testes på klinikkens ventelistepatienter.

Eller – når jeg siger ‘blev spurgt om’ mener jeg at jeg mødte Nicole Rosenberg, der var ledende psykolog, en dag på Aarhus Universitet, hvor hun fortalte om projektet og at det havde vist sig at være en større opgave end de først havde forventet. Jeg spurgte ublu, om ikke jeg skulle lede det så? To dage senere ringede Nicole og tilbød mig jobbet.

De første erfaringer
De to projekter gav et interessant indblik i internetbaseret kognitiv adfærdsterapi (iKAT) fra to vidt forskellige vinkler. Da vi udviklede de første programmer foregik det i privat regi på en hjemmeside kaldet Godstart.nu og implementeringen var meget simpel: Brugerne købte programmet direkte på internettet og der var ingen støtte fra en kliniker. Udviklingen af programmerne var godt nok en stor udfordring, men implementeringen var simpel, hvilket konstituerede noget nær en modsætning til projektet FearFighter på Aarhus Universitetshospital.

Her havde vi i stedet et færdigt program, men til gengæld implementerede vi det dels med kliniker støtte, dels i en hospitalsafdeling. Igennem dette projekt blev det tydeligt, at implementeringen var den vanskeligste udfordring. Eksempelvis harmonerede iKAT ikke med de eksisterende arbejdsgange på hospitalet, og der opstod problemer ifht. måden hvorpå afdelingen aflønnedes, således at dette tilbud i praksis blev ‘usynligt’ arbejde, som afdelingen ikke fik løn for.

Jeg har netop publiceret resultater fra FearFighter studiet, der kan læses i det videnskabelige tidsskrift Internet Interventions og som i et mere tilgængeligt sprog kan findes beskrevet på tidsskriftets blog.

National handlingsplan for udbredelse af telemedicin
Disse to projekter lagde et vigtigt første fundament for det videre arbejde med iKAT. Læringen herfra blev overført, da Region Syddanmark i 2012 påtog sig at gennemføre afprøvning af iKAT til depression i stor skala som en del af den nationale handlingsplan for udbredelse af telemedicin.

Anita Lerche, der var konsulent i regionen, havde stablet projektet på benene, og hun kendte til vores arbejde på Aarhus Universitetshospital. Regionen ansatte mig som projektleder sidst på året, hvorefter vi gik i gang med, hvad der skulle vise sig at blive et virkelig hårdt projekt, der pålagde os et kolossalt tidspres og mange hårde beslutninger.

Men det var samtidigt spændende og motiverende at få mulighed for at skabe et iKAT tilbud i stor skala på de præmisser, der efter bedste viden på det tidspunkt, ville skabe de rigtige rammer om både tilbuddet og patienterne. Vi designede et nyt program i samarbejde med specialpsykolog i psykiatri Krista Nielsen Straarup, Context Consulting og designfirmaet Leapcraft, og alle arbejdsgange og procedurer oparbejdede jeg denne gang fra bunden med stor inspiration og hjælp fra det svenske forbillede fra Karolinska Sykehus.

Starten på Telepsykiatrisk Center
I mellemtiden etablerede regionen og Psykiatrien i Syddanmark en ny klinisk afdeling kaldet Telepsykiatrisk Center, der skulle fordre anvendelsen af nye digitale muligheder i behandlingen af psykiske lidelser. Tilbuddet blev centralt placeret i regionen med hele regionen som dækningsområde.

De første psykologer startede i slutningen af 2013 og har med stor tålmodighed og hårdt arbejde bidraget til udviklingen af klinikken, som kom til at hedde Internetpsykiatrien. De bidrog uden at kny til et hav af opgaver, de nok ikke havde forestillet sig at skulle beskæftige sig med. Det strakte sig lige fra softwaretests, udvikling af arbejdsgange og procedurebeskrivelser til de helt simple praktiske ting i det nye hus såsom anskaffelse af kaffemaskine og toiletpapir. Her var vi en lille flok iværksættere, der lavede rigtigt pionérarbejde – og det endda i noget så tørt som en region og et psykiatrisk sygehus.

De rette personer
Det beslutningsmod, der ligger bag muliggørelsen af Internetpsykiatrien, kræver et kæmpe cadeau til en række personer. Blandt andet til sygehusets ledelse – særligt lægefaglig direktør Anders Meinert – og til Jacob Stengaard Madsen, der var direktør for psykiatri og social i regionen, samt de modige politikere, der bakkede dette op, og endelig til Claus Færch, der kom til som afdelingsleder i Telepsykiatrisk Center. Resultatet er, at der i dag, blot to år efter klinikkens opstart, er over 500 personer, der har fået hjælp. Mange af dem har givet udtryk for, at de ikke havde opsøgt hjælp, hvis ikke dette tilbud havde eksisteret.

Internetpsykiatrien har desuden etableret sig som klinik og udvidet sit tilbud til at omfatte angstlidelser (for øvrigt ved implementering af FearFighter, der fungerer langt bedre nu end under det første eksperiment).

Læs også artiklen Et kig i bakspejlet – Internetpsykiatrien efter ét år i drift

Tilfredse patienter
De første analyser af data fra Internetpsykiatrien viser, at der er stor effekt og stor tilfredshed blandt de, der har anvendt klinikkens to tilbud. Vi er altså ved at lære det, men der er stadig meget at gøre endnu for at få implementeringen helt normaliseret ind i sygehusets praksis. Der ligger endvidere en kæmpemæssig, men vigtig, udfordring foran os i at få tilbuddet udbredt til hele landet, hvilket blandt andet indebærer at gentænke implementeringsmodel og servicedesign. Men lykkes det, er vi det første land i verden, der lykkes med at indføre et nationalt dækkende velintegreret iKAT tilbud af høj kvalitet både teknisk og fagligt.

Herudover, er der andre muligheder, som stadig ikke er udforsket. Mest åbenbart er behovet for mere kliniker-kontakt gennem behandlingsforløbet til personer med lidt mere komplekse lidelser. Og det er hér Blended Care-studiet kommer ind i billedet igen.

Blended Care-studiet
Depression er en udbredt og alvorlig tilstand, som er vist at forekomme hos ca. 3 % af alle danskere svarende til ca. 150.000 mennesker. Ifølge verdenssundhedsorganisationen WHO er depression årsag til den største sygdomsbyrde af alle sygdomme i den rige del af verden. Der findes effektive behandlinger med både medicin og psykoterapi, men kun ca. halvdelen af de syge, har nogen form for kontakt til sundhedsvæsnet. Der er med andre ord et desperat behov for nye metoder, der kan hjælpe med at lukke dette gab.

Første trin i denne proces består af at indføre iKAT, som vi stadig arbejder på. iKAT kan fungere som et nyt lavtærskel og omkostningseffektivt trin i en stepped care-behandlingsmodel, hvor den mindst invasive og mest omkostningseffektive behandling, der vurderes at være effektiv, skal tilbydes patienten.

Der er dog højst sandsynligt stadig en gruppe patienter, der vil være velegnede til iKAT og vil være i stand til at drage nytte af de særlige fordele ved det behandlingsformat, som pga. deres lidelses karakter har behov for større fleksibilitet og individuel tilpasning af behandlingen. Vi forventer, at det kan opnås gennem øget terapeutkontakt gennem forløbet.

Del af europæisk forskningsprojekt
Vi deltager derfor i et europæisk forskningsprojekt, E-compared, hvor traditionel psykologisk behandling ved fremmøde kombineres med et online behandlingsprogram, som patienterne selv anvender. Der gives lige dele online-sessioner og sessioner ved fremmøde gennem et samlet behandlingsforløb på i alt 12 ugentlige sessioner. Metoden, der anvendes, er kognitiv adfærdsterapi. Dette forløb sammenlignes med et forløb bestående af 12 sessioner udelukkende ved fremmøde uden at patienten får adgang til behandlingsprogrammet. Patienter tildeles tilfældigt enten den kombinerede behandling eller den traditionelle behandling.

Forsøget udføres af Telepsykiatrisk Center i samarbejde med Syddansk Universitet. Der stiles efter, at ca. 130 personer deltager i studiet. Studiet er netop startet, så der er allerede nu mulighed for at melde sig til det, hvilket gøres via Internetpsykiatrien.dk.

Studiet forventes afsluttet i marts 2017. Når det afsluttes, analyseres data, for at kunne bedømme, om den nye behandling er mindst lige så hjælpsom. Der foretages også analyse af omkostningseffektivitet, dvs. om det kan betale sig ift. hvilket udbytte af- og tilfredshed med behandlingen, der har været.

Dette studie samt en analyse af Internetpsykiatriens depressionstilbud, danner tilsammen mit Ph.D.- projekt, der således analyserer to forskellige implementeringer af den samme behandlingssoftware i to forskellige behandlingsintensiteter. Projektet giver således et indblik i, hvad der kan blive to forskellige nye trin i en stepped care-model for depressionsbehandling. Ph.D. projektet forventes afsluttet september 2018.