Marie Paldam Folker, antropolog og teamleder i Telepsykiatrisk Center, Region Syddanmark

InterPsyk er et komparativt casestudie der undersøger, hvordan internetbaseret psykologbehandling er organiseret og implementeret i Sverige, Norge, Skotland, Holland og Danmark.

Rapporten beskriver og sammenligner de forskellige erfaringer med at organisere, implementere og drive internetbaseret psykologisk terapi som en del af det almene sundhedstilbud. Studiet er gennemført fra juni 2016 til april 2017.

InterPsyk er udarbejdet i et samarbejde mellem Statens Institut for Folkesundhed, COWI og Telepsykiatrisk Center, Psykiatrien i Region Syddanmark. Studiet er støttet af TrygFonden.

Læs hele rapporten:
InterPsyk report

Hvorfor er det vigtigt?
Internetbaserede tilbud har potentiale til at øge tilgængelighed til behandling og sikre flere adgang til evidensbaserede behandlingstilbud.

Vi ved en del om den kliniske effekt ved internetbaseret kognitiv adfærdsterapi (iKAT) med støtte til angst og depression hos voksne. Imidlertid ved vi næsten ingen ting om, hvordan klinikkerne rent praktisk fungerer som den del af det etablerede behandlingstilbud.

Der er alene i de lande vi normalt sammenligner os med adskillige implementeringsmodeller i brug, men pga. varierende baggrundssystemer, målgruppe og servicedesigns samt mangel på implementeringsforskning eksisterer der ikke på nuværende tidspunkt et klart billede af, hvilke modeller, der er mest velegnede og til hvad.

Baggrunden for analysen
InterPsyk er en komparativ analyse af forskellige måder at organisere internetbaserede psykologtilbud på og en beskrivelse af den praktiske implementering og drift af internetbaseret terapi i fem europæiske lande med sammenlignelige sundhedssystemer.

Det er ikke en undersøgelse af klinisk effekt og omkostningseffektivitet ved internetbaseret terapi, ej heller er det en analyse af patienternes perspektiv og oplevelser af tilbuddet eller en undersøgelse af kvalitet i behandlingen.

Undersøgelsen besvarer følgende case studie-spørgsmål:

  1. Hvordan er de internetpsykiatriske tilbud sammensat og organiseret?
  2. Hvilke erfaringer er der i forhold til praktisk drift?
  3. Hvilke barrierer og facilitatorer er der i forhold til implementering af internetbaseret terapi og hvordan håndteres de?

Dataindsamlingen er kombineret af fire datakilder:

  1. Spørgeskema til klinikledere med baggrundsoplysninger om tilbud
  2. Kvalitativ interviewundersøgelse blandt ledelse og terapeuter i tilbuddene
  3. Observationer i klinikkerne (klinikkens fysiske indretning og demonstration af internetprogram
  4. Desk research på de internetbaserede tilbud og nationalt sundhedssystem.

De udvalgte fem internetbaserede tilbud har alle erfaring med udbud af internetbaseret terapi som en del af det almene behandlingstilbud. De har variation i forhold til patientpopulation og optageområde. De er alle i forskelligt omfang forskningsbaserede. I udvælgelsen af internetbaserede tilbud er der desuden fokuseret på nordeuropæiske lande med sammenlignelige sundhedssystemer. På baggrund af dette er følgende internetbaseret terapitilbud valgt:

  • Internetpsykiatrin i Stockholm, Sverige. Internetpsykiatrin er én af de første iKAT klinikker i verden, etableret i fast drift 2007 med en stærk forskningstradition inden for området siden 2000
  • eMeistring i Bergen, Norge, er etableret som klinik i fast drift i 2015 efter 3 årigt forskningsprojekt efter svensk forbillede
  • Internetpsykiatrien i Odense, Danmark, er etableret som klinik i drift 2015 efter svensk og norsk forbillede med 3-årig forudgående udviklingsperiode
  • eHealth@Mind i Amsterdam, Holland, er en nyoprettet klinik, som viderefører en lang tradition for iKAT
  • Beating the Blues i NHS Tayside, Skotland. Beating the Blues er et automatiseret behandlingsprogram uden indbygget terapeutstøtte. Servicen er etableret i 2007.

Om analyserapporten
InterPsyk rapporten indeholder detaljerede case studiebeskrivelser af de fem iKAT tilbud (kapitel 3). Rapportens fem nærbilleder af de internetbaserede terapitilbud giver den interesserede læser indtryk af iKAT tilbuddenes organisering og implementering. Det pågældende lands sundhedstilbud er også beskrevet med hensyn til organisering, finansiering, herunder hvilke nationale tiltag der tages for at støtte udbredelse af iKAT. Dernæst følger en sammenlignende analyse af temaer på tværs af de fem tilbud (kapitel 4) og en diskussion af resultater (kapitel 5) og konklusion med anbefalinger for fremtidig forskning og praksisudvikling (kapitel 6).

Nøgleresultater fra undersøgelsen
InterPsyk bidrager med indgående og komparativ viden om den praktiske organisering og implementering af internetbaseret terapi i fem lande. Denne viden er central for kvalitetsudvikling af eksisterende tilbud og for beslutninger om udvikling af nye internetbaserede tilbud.

De fem klinikker udbyder alle internetbaseret kognitiv adfærdsterapi til udbredte diagnoser som depression og angst, men behandlingsmodellen varierer fra klinik til klinik. I Internetpsykiatrin i Stockholm (Sverige), eMeistring i Bergen (Norge) og Internetpsykiatrien i Odense (Danmark) udbydes der guidet internetterapi (terapi via onlinemoduler med skriftlig støtte fra psykolog). I Stockholm og Bergen foregår udredning ved fysisk fremmøde, mens udredning i Odense foregår via videokonsultation. I Odense og Stockholm anmoder borgeren direkte om behandlingsstart (selvhenvendelse), mens klinikken i Bergen både anvender henvisning fra praktiserende læge, henvisning fra ambulant behandlingstilbud og selvhenvendelse. I eHealth@Mind i Amsterdam (Holland) omfatter behandlingstilbuddet en kombination af terapi ved fysisk fremmøde og guidet internetbaseret terapi (blended care). Beating the Blues i NHS Tayside er et automatiseret behandlingsprogram uden indbygget terapeutstøtte, der udbydes som et selvhjælpstilbud i primærsektoren og som anvendes i kombination med terapi ved fysisk fremmøde i specialiseret behandlingstilbud (blended care). Brug af Beating the Blues monitoreres af administrativt og ikke af en terapeut. Der kræves henvisning fra praktiserende læge eller ambulant behandlingsinstitution til de internetbaserede behandlingstilbud i Amsterdam og Skotland.

På tværs af de fem internetbaserede tilbud peger rapporten på følgende nøgleresultater:

Ønske om øget adgang til behandling
Ønsket om at øge adgang til behandling og nå flere borgere med behov for behandling er fælles motivation for at etablere et internetbaseret tilbud. Ønsket om at nå flere borgere er forbundet med ambitionen om at udvikle innovative løsninger, der modsvarer det øgede pres på behandling, som kendetegner situationen i alle fem lande.

Integration i eksisterende sundhedssystem
De fem internetbaserede behandlingstilbud er alle etableret som forsknings- eller udviklingsprojekt i en flerårig periode, inden de er blevet forankret i daglig drift. De er alle fem forankret i specialiserede behandlingsinstitutioner, hvis målgrupper, servicetilbud og finansiering er meget forskellige. I Stockholm, Bergen, Amsterdam og Tayside er det internetbaserede tilbud forankret i et ambulant behandlingstilbud, hvor patienter modtager behandling ved fysisk fremmøde. Målgruppen for tilbuddet er den samme som ’værtsorganisationens’ målgruppe. Terapeuter i tilbuddet arbejder både med IKAT og med behandling ved fysisk fremmøde. I Odense er IKAT tilbuddet placeret i et udviklings- og forskningscenter i et psykiatrisk hospital. IKAT tilbuddets terapeuter arbejder ikke i ambulant klinik. Her er målgruppen forskellig fra værtsinstitutionen, nemlig patienter der ellers hører til primærsektor. De enkelte tilbuds integration i det eksisterende behandlingstilbud er afgørende for varig finansiering af tilbuddet, for andre sundhedsprofessionelles kendskab til tilbuddet, for henvisning og optag af patienter til internetbaseret terapi og for rekruttering og fastholdelse af terapeuter i tilbuddene.

Henvisningsveje
De fem tilbud opererer med forskellige henvisningsveje: Selvhenvendelse, hvor patienten selv anmoder om behandling, henvisning fra praktiserende læge eller anden behandlingsinstitution eller henvisningsform af både selvhenvendelse og henvisning via egen læge. I fire ud af fem tilbud anses selvhenvendelse for at være den tilgang der sikrer flest patienter let adgang til tilbuddet og fremmer patienters motivation for at gennemføre den kognitive adfærdsterapibehandling.

Information om tilbuddet
Indtag af patienter i iKAT tilbuddet er i alle fem lande ustabilt. I nogle perioder går det op og i andre perioder går det ned. Alle fem tilbud har problemer med at fastholde et jævnt patientoptag og er udfordrede af, at det er svært at dimensionere tilbuddet. Alle fem tilbud er optagede af at kommunikere tilbuddet til potentielle patienter og praktiserende læger. I alle fem tilbud er praktiserende læger nøglepersoner for henvisning til og information om tilbuddet, da praktiserende læge typisk er ’gatekeeper’ for adgang til specialiseret behandling. iKAT tilbuddene udviser store forskelle mht hvor aktivt de arbejder på information om tilbuddet. Der er tre hovedstrategier for kommunikation. Én strategi fokuserer på at etablere kontakt direkte til patienter via Facebook, hjemmesider og trykt informationsmateriale. Hensigten er, at patienter skal kende tilbuddet og derefter gå til praktiserende læge og få henvisning til tilbuddet. En anden strategi fokuserer på at kommunikere direkte med praktiserende læger om tilbuddets eksistens. En tredje strategi involverer kommunikationsindsats overfor både praktiserende læger og patienter. En prioriteret kommunikationsindsats er væsentlig for tilbuddets optag af patienter og for udvikling af samarbejde med henvisende aktører.

iKAT-platformes begrænsninger og behov for individuel tilpasning
I fire ud af fem tilbud er it-problemer som systemfejl, nedbrud og huller i internetdækning en daglig del af arbejdet for terapeuter i iKAT tilbuddene. Tekniske platforme eller programmer er langsomme og giver frustration hos både behandlere og brugere. De fleste af iKAT tilbuddene anvender iKAT-platforme eller iKAT programmer med begrænsede muligheder for individuel tilpasning til målgruppen. Det drejer sig typisk om programmer der adresserer én diagnosegruppe (social angst eller depression). Der tages således ikke højde for ko-morbiditet, og det opleves begrænsende af iKAT terapeuterne i forhold til match med målgruppen, der opsøger behandling. Der er også et udbredt ønske om at kunne tilbyde mere interaktive programmer, der i højere grad vil kunne appellere til forskellige læringsstile (fx visuelle og auditive øvelser som supplement til den tekstbaserede terapi). Sammenhængen mellem interaktive programmer og patienters aktive engagement i gennemførsel af terapimoduler er væsentlige undersøgelsesområder i forhold til compliance med behandling og fastholdelse af effekt.

Arbejdspraksis blandt terapeuter
Foruden den faglige viden om kognitiv adfærdsterapi og diagnoser fremhæves den skriftlige kompetence hos iKAT terapeuterne som central for tilbuddets kvalitet. Terapeuterne skal være dygtige til at give præcis og klar skriftlig feedback, og de skal kunne målrette deres feedback og stil til den enkelte patient. De skal også kunne ’læse mellem linjerne’ og meget præcist forstå, hvad patienten udtrykker, så det undgås at skulle stille opklarende spørgsmål, der derved vil forsinke kommunikationen og terapiens fremdrift. Træning i iKAT er afgørende, da den skriftlige feedback er afgørende for terapeutisk effekt og anderledes end terapi ved fysisk fremmøde. Der er stor forskel på omgang og indhold i træning og supervision af terapeuter i iKAT og på om terapeuterne benytter sig af træningen. I alle tilbud finder der også uformel oplæring sted, hvor terapeuter sidemandsoplærer hinanden. Denne form for oplæring værdsættes i høj grad af terapeuterne. iKAT opleves som behandlingsform mere ’protokolleret’ og systematisk end vanlig terapi ved fysisk fremmøde. Flere af terapeuterne beskriver, at arbejdet kan opfattes monotont og kedeligt, og der er blandt lederne bekymring for fastholdelse af terapeuter i iKAT tilbuddet. Rekruttering af terapeuter og fastholdelse gennem afvekslende arbejdsopgaver, optimal case load af patienter, mulighed for supervision, kollegialt samarbejde og fleksibilitet i iKAT platforme og programmer er afgørende udviklingsområder for tilbuddene.

På vej mod nationalt iKAT udbud?
InterPsyk studiet viser samlet set, at de fem iKAT tilbud er under hastig udvikling. I alle fem lande er der udbredt forventning om at iKAT har stort potentiale som fleksibelt behandlingstilbud, til trods for at kun få tilbud endnu er implementeret i daglig drift. De fem tilbud bevæger sig alle i samme retning: udbud i større ramme – regionalt eller nationalt. I alle fem lande er der bestræbelser på at udbrede tilbuddet til større målgruppe end udgangspunktet. Kun i Skotland er der på nuværende tidspunkt truffet endelig beslutning om nationalt udbud af iKAT servicen Beating the Blues. Der ses her forskellige grader af national bevågenhed og prioritering af implementeringsarbejdet. Her fremstår særlig Sverige og Skotland som lande, hvor man gennem lang tid har arbejdet frem mod nationalt udbud af iKAT, og hvor man har igangsat forberedende arbejder og afsat ressourcer til national implementering af iKAT.

Kilde
Folker, M.P., Lauridsen, S.M., Mathiasen, K., Stenderup, E., Folker, A.P. (2017). InterPsyk. The organisation and implementation of internet-based cognitive behavioural therapy services in five European countries: a comparative study. Telepsykiatrisk Center, Psykiatrien i Region Syddanmark